Трахеостомия: что это такое?

Трахеостомия — это операция, во время которой хирург рассекает переднюю стенку трахеи и формирует временное или постоянное наружное отверстие (трахеостому). Создавая канал, необходимый для проникновения воздуха в дыхательные пути, врач спасает жизнь пациента.

В этой статье мы рассмотрим основные виды трахеостомии, показания к операции и ее возможные последствия. Отдельно остановимся на перспективном методе чрескожной дилатационной трахеостомии (ЧДТ) и инструментах, необходимых для ее проведения.

Следует помнить, что хирургические вмешательства в области шеи требуют филигранной точности. Ведь горло и лицо — самые заметные части человеческого тела.

Трахеостомия или трахеотомия: в чем различие?

Часто спрашивают: правильно ли мы произносим это слово? В чем разница между двумя терминами, отличающимися лишь одной буквой?

Давайте разберемся. Термин «трахеотомия» технически относится к созданию разреза в передней стенке трахеи.

«Трахеостомией» называют формирование искусственного отверстия, или стомы, позволяющей пациенту дышать. Во втором термине главное слово — «стома».

В современной медицинской литературе разница между этими понятиями практически стерта. Большинство медиков используют эти два термина как синонимы. Будем так поступать и мы.

Где расположена трахея?

Трахея расположена в передней области шеи и груди. Она выглядит как полая трубка состоит из 16-20 хрящевых полуколец, скрепленных плотной волокнистой соединительной тканью. Ее длина колеблется от 9 до 11 см, а средний диаметр в поперечнике — около 15-18 мм.

Этот орган представляет собой продолжение гортани и одновременно — начальный отдел нижних дыхательных путей. Ее разделение на правый и левый главные бронхи называется «бифуркацией трахеи».

Проводить операции в этой зоне очень сложно! Ведь с трахеей соседствует множество жизненно важных структур. Вот некоторые из них:

• Сверху к первым хрящевым кольцам трахеи прилегает перешеек щитовидной железы. Ее доли покрывают трахею по бокам и отчасти заходят на заднюю стенку этого органа;
• На уровне яремной вырезки к трахее приближается верхний край дуги отходящей от сердца аорты и ее ветви;
• Справа и спереди от трахеи, на уровне грудино-ключичного сочленения, проходит плечеголовной ствол, который затем делится на правую общую сонную и подключичную артерии;
• Спереди и слева по трахее идет влево и вверх левая общая сонная артерия;
• Сзади мембранозная часть трахеи связана с передней стенкой пищевода, а в бороздах между ними проходят возвратные гортанные нервы, которые иннервируют (снабжают нервными волокнами) голосовые связки.

Когда необходима трахеостомия?

Почти всегда эту операцию проводят в критических ситуациях. Вот некоторые из них:

• Состояния, при которых пациент долгое время (более одной-двух недель) будет находиться на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Это может быть инфекция COVID-19, кома и т. д.;
• Тяжелая травма головы или шеи, затрудняющая дыхание;
• Заболевания, блокирующие или сужающие дыхательные пути (например, паралич голосовых связок или рак горла);
• Неврологические нарушения, при которых затруднено откашливание выделений из горла и требуется их прямое откачивание из трахеи;
• Подготовка к серьезной операции на голове или шее. Наложение трахеостомы помогает дышать во время восстановления;
• Экстренные ситуации, когда персонал скорой помощи не может напрямую ввести пациенту дыхательную трубку через рот в трахею (так случается при анафилаксии).

Трахея и щитовидная железа: особенность операции у детей

При операции хирурги учитывают, что перешеек щитовидной железы прилегает к трахее на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого хрящей. В зависимости от высоты проведения разреза трахеостомия подразделяется на (1):

• Верхнюю — просвет трахеи вскрывается выше перешейка щитовидной железы рассечением второго и третьего хрящевых полуколец;
• Среднюю — перешеек рассекается, части щитовидной железы разводятся в стороны, а затем хирург разрезает трахею. Такую операцию проводят крайне редко (только при особом анатомическом расположении щитовидной железы или при ее опухоли);
• Нижнюю — трахею вскрывают ниже перешейка, пересекая четвертое и пятое хрящевые полукольца. Этот вид трахеостомии чаще назначают детям до 15 лет, поскольку щитовидная железа у них расположена выше, чем у взрослых.

В зависимости от направления разреза выделяют несколько видов операции:

• Продольную — трахею рассекают в продольном направлении от одного хряща к другому;
• Поперечную — разрез выполняют в горизонтальной плоскости параллельно хрящевым полукольцам;
• П-образную (по Бьерку) — хирург создает небольшой лоскут ткани из передней стенки трахеи и подшивает верхушку лоскута к нижнему краю раны. Когда пациент больше не нуждается в трахеостоме, врач возвращает участок трахеальной стенки в исходное положение.

Техники операции по созданию трахеостомы

Сегодня существует несколько техник выполнения трахеостомии. Они различаются объемом хирургического вмешательства.

Крикоконикотомия

В ходе этой операции хирург разрезает соединительнотканную мембрану между щитовидным и перстневидным хрящом гортани. Голова пациента в это время запрокинута, шея изогнута. Врач нащупывает пальцами перстневидный хрящ (расположенный примерно на 2–3 см ниже выступа гортани), поднимается чуть выше его верхнего края и выполняет разрез длиной 1 см. Это позволяет обнажить и пунктировать (проколоть) по средней линии перстнещитовидную мембрану (расположенную между щитовидным и перстневидным хрящами). Лезвие в это время должно быть направлено вниз, чтобы избежать травмы голосовых связок.

Крикоконикотомия обычно осуществляется в полевых условиях, когда пациент нуждается в срочной помощи и надо восстановить проходимость его дыхательных путей.

Стандартная открытая трахеостомия

Выполняется под местной или общей анестезией, когда пациент сидит или лежит с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой. Хирург нащупывает перстневидный хрящ и делает вертикальный разрез (на 3-5 см глубиной) через кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию и белую линию шеи.

Затем оперирующий врач раздвигает мышцы, находит лежащие под ними перстневидный хрящ и перешеек щитовидной железы. Перешеек отделяют от трахеи и отодвигают книзу, обнажая верхние хрящи трахеи. После этого гортань фиксируют острым крючком. Оперирующий хирург разрезает остроконечным скальпелем три, а иногда даже четыре полукольца трахеи.

Когда в трахею проникает воздух, наступает (на короткое время) остановка дыхания, переходящая в резкий кашель. Только после этого в созданное отверстие вставляют трахеорасширитель, а затем трахеостомическую трубку, которую фиксируют вокруг шеи.

Чрескожная пункционная дилатационная трахеостомия

В последние десятилетия хирурги и реаниматологи все чаще отдают предпочтение методу чрескожной пункционно-дилатационной трахеостомии (ЧДТ). Этот способ реже приводит к осложнениям и позволяет хирургической бригаде быстрее провести операцию.

Существует несколько видов ЧДТ. Наибольшее признание в клинической практике получили методы Сигли и Григгса.

• Методика Сигли предполагает использовать для операции одноразовые трахеостомические наборы. В каждом находится несколько дилататоров (расширителей трахеи) разного диаметра или один конусовидный, постепенно расширяющийся дилататор.
• Методика Григгса использует дилатационный зажим Говарда-Келли, которым последовательно раздвигают отверстие для трахеостомической трубки.

Остановимся подробнее на ЧДТ по методу Сигли.

Хирург использует специальный Г-образный переходник, позволяющий одновременно проводить вентиляцию легких и осуществлять эндоскопический контроль за выполнением операции.

Сначала по срединной линии шеи (в области первого и второго трахеального хряща) делается вертикальный разрез. После рассечения мягких тканей хирург иглой прокалывает (пунктирует) соединительнотканную мембрану, извлекает иглу и вводит через канюлю проводник-катетер с гибкой струной-проводником. По ней в отверстие вращательными движениями вкручивается конусовидный буж (расширитель) переменного диаметра. Такое продвижение наиболее безопасно для пациента и не травмирует ткани.

После извлечения расширителя в трахею помещается трахеостомическая трубка на специальном обтураторе. Когда искусственная вентиляция легких налаживается, трубку фиксируют на шее пациента.

Часто задают вопрос: на какой срок рассчитана трахеостома?

Хирурги выделяют два вида стомы:

• Временная — формируется на 3-4 недели. Ее особенность: фиксация к коже не требуется;
• Постоянная — края кожи подшивают к слизистой оболочке трахеи; таким образом формируется стабильное отверстие.

Преимущества чрескожной трахеостомии ^{(2, 3)}

• Низкий риск осложнений и раневых инфекций. В сравнении с традиционными открытыми методами трахеостомии, ЧДТ гораздо реже вызывает осложнения (в частности, кровотечение, стриктуру трахеи или ранения пищевода). Поскольку операция не требует длительных манипуляций вокруг трахеостомического отверстия, риск раневых инфекций для пациента снижается;

• Безопасность. Операция проводится по тщательно выверенному пошаговому алгоритму с использованием эндоскопического контроля и специального набора инструментов для постепенного расширения трахеи;
• Быстрота выполнения. Пункционная трахеостома накладывается менее чем за две минуты и не требует шва; она выглядит как миниатюрное отверстие и закрывается аккуратным рубцом;
• Незаметный шрам. Пациент может не беспокоиться о своем внешнем виде, не нуждается в услугах косметологии; он быстро восстанавливается и испытывает психологический комфорт после операции;
• Сокращение медицинских расходов. Чрескожная процедура позволяет сэкономить ресурсы. Хирургическое вмешательство может проводиться вне операционной. Хорошо обученный персонал выполняет ЧДТ у постели больного под местной анестезией с седацией, не привлекая дополнительных специалистов.

Осложнения после операции трахеостомии

Современные методики трахеостомии в целом безопасны для здоровья. Однако следует помнить, что любое хирургическое вмешательство связано с рисками. Во время или после трахеостомии могут возникнуть осложнения. Давайте познакомимся с их симптомами.

Ранние осложнения (во время операции или сразу после нее)

• Кровотечение;
• Повреждение трахеи, щитовидной железы или гортанных нервов;
• Смещение трахеостомической трубки;
• Подкожная эмфизема, из-за которой пациенты испытывают трудности с дыханием; иногда она провоцирует повреждение трахеи или пищевода;
• Гематома, которая может образоваться в области шеи и сдавить трахею;
• Пневмоторакс, то есть скопление воздуха между грудной клеткой и легкими. Оно начинается с жалоб на боль и нарушения дыхания, но может привести к коллапсу легких, если вовремя не обратить внимание на этот опасный симптом.

Если ваши близкие перенесли трахеостомию в экстренном порядке, будьте особенно внимательны к их жалобам: это поможет вам вовремя предотвратить последствия.

Отдаленные осложнения

Они возникают у пациентов, которые давно перенесли операцию и живут с трахеостомической трубкой. К наиболее распространенным относятся:

• Смещение трахеостомической трубки из трахеи и нарушение вентиляции легких;
• Повреждение, рубцевание или сужение трахеи;
• Появление трахеопищеводного свища — аномального прохода между трахеей и пищеводом, создающего риск попадания жидкости или пищи в легкие;
• Возникновение инфекционного процесса вокруг трахеостомы, приводящего к трахеобронхиту или пневмонии.

Чтобы предотвратить эти осложнения, проследите, чтобы ваши близкие с трахеостомой регулярно посещали лечащего врача и проходили назначенные процедуры.

Наборы для чрескожной трахеостомии

Компания TRACOE производит готовые наборы для чрескожной дилатационной трахеостомии по методу Сигли с применением проводника Сельдингера. В наших изделиях используются фенестрированные и нефенестрированные трахеостомические трубки (в том числе трубки с аспирационным каналом). Они уже установлены на устройства для безопасного введения в трахею (P-образные трубки). 

Кончики инструментов Tracoe Twist, Tracoe Twist Plus и Tracoe Vario/Vario XL, предназначенных для безопасного введения в трахею, оснащены мягким силиконовым рукавом, который перекрывает зазор между трубкой и устройством для ее введения.

Популярное

Набор для ЧДТ TRACOE Experc Set Twist Plus Extract-P 07

TRACOE Experc набор для чрескожной дилатационной трахеостомии предназначен для выполнения чрескожной дилатационной трахеотомии по методу Сигли с применением проводника Сельдингера.

21 930 ₽

В корзине:

Покупая продукты Tracoe Experc, вы имеете возможность заказать набор для дилатации или расширенный комплект, включающий P-образную трубку из линейки продуктов Twist, Twist Plus, Vario и Vario XL.

Популярное

Набор для ЧДТ TRACOE Experc Set Twist Plus Extract-P 08

TRACOE Experc набор для чрескожной дилатационной трахеостомии предназначен для выполнения чрескожной дилатационной трахеотомии по методу Сигли с применением проводника Сельдингера.

21 930 ₽

В корзине:

В каждый набор входит система для безопасной (атравматичной) установки. Она подходит для трубок размера 07, 08, 09, 10.

Популярное

Набор для ЧДТ TRACOE Experc Set Twist Plus Extract-P 09

TRACOE Experc набор для чрескожной дилатационной трахеостомии предназначен для выполнения чрескожной дилатационной трахеотомии по методу Сигли с применением проводника Сельдингера.

21 930 ₽

В корзине:

Можно приобрести 4 вида трубок на выбор:

• Без отверстий на манжете;
• С отверстием на манжете;
• С аспирационным каналом без отверстий на манжете;
• С аспирационным каналом и отверстием на манжете.